Перелом зуба

Нарушение целостности тканей зуба не только эстетический дефект, но и серьезная угроза здоровью полости рта, а также источник боли. Насколько серьезными бывают подобные травмы? Как их лечат? Что будет, если ничего не предпринимать? На эти вопросы отвечает Федоров Роман Николаевич, врач-стоматолог, ортопед с клиническим стажем более 24 лет.

Что такое перелом зуба — это нарушение целостности тканей зуба в результате травматического повреждения.

Причины

• Сильный удар в челюсть (в результате аварии, падения, драки).
• Избыточное расширение каналов нерва во время лечения.
• Резорбция тканей зуба. Происходит под действием остеокластов. Бывает внешняя (наружное разрушение) и внутренняя (убывание дентина происходит со стороны пульпы).

  Резорбция может возникнуть в результате периодонтита, травмы тканей зуба, образования кист, зло/доброкачественных опухолей.

• Патологии прикуса (скученность зубов). Единицы могут оказывать давление друг на друга. Перегрузка приводит к перелому.
• Механические повреждения, например, попадание твердой пищи на единицу с большой пломбой или глубоким кариесом.
• Ненадлежащее ортопедическое лечение, перегружающее зуб. Например, установка слишком большого штифта или нарушение окклюзионных контактов при постановке коронки.

Важно

Если снижена прочность зуба (в результате хронической травмы/воспаления), то ослабленные ткани могут треснуть даже при минимальном травматическом воздействии. Симптомы у этой аномалии весьма скудные. Однако ее можно обнаружить на рентгене, в ходе диагностики.

Общие симптомы

• Кровоточивость тканей десны в месте травмы.
• Резкая/ноющая боль при пальпации, жевании, термическом воздействии (травматический пульпит).
• Подвижность треснувшей единицы, десневой абсцесс (в случае перелома корня).

  Десневой абсцесс — это воспаление тканей с накоплением/выделением гноя.

• Проблемы с дикцией.
• Болезненное открывание рта, смыкание зубов.

Мнение врача

В большинстве случаев патология может быть визуально незаметной. Поэтому возникновение любого из перечисленных признаков — сигнал, что пора идти к врачу. При переломе быстро разрушается зубодесневое прикрепление. Из-за этого появляются пародонтальные карманы. В них забиваются патогенные бактерии, остатки еды. Они провоцируют другие осложнения: воспаление, накопление гноя, свищ.

Виды переломов зубов

Классифицируют в зависимости от области и характера повреждения.

1. Неполный перелом. Сохраняется целостность зуба. Повреждение выглядит как небольшой скол или трещина. Затрагивает только эмаль и дентин, без обнажения пульпы. Симптоматика неполного перелома достаточно скудная. В большинстве случаев, нет выраженной болезненности. Но иногда пациенты отмечают дискомфорт при нажатии или чувствительность к химическим/температурным раздражителям во время еды.
   
   
2. Полный. Сопровождается обнажением или разрывом пульпарной полости. В этом случае среди симптомов: сильная боль, кровоточивость мягких тканей в месте травмы, расшатывание единицы, затрудненное открывание/закрывание рта. Во время осмотра врач может обнаружить гематомы, отек слизистой. Полный перелом бывает: открытый (изъян/раздробление коронки или корня (иногда одновременно)) и закрытый (перелом корня при сохранении целости коронки).
   
   
3. Коронково-корневой (продольный). Травма имеет продольную форму. Проходит в пришеечной области вблизи десневого края и идет по корню в направлении к нёбу. Такая коронково-корневая аномалия считается тяжелой, поскольку затрагивает все ткани зуба: эмаль, дентин, цемент, пульпу. Однако при вертикальной травме во фронтальной плоскости, нерв обычно остается живой.
   
   
4. Косой. От нёбной поверхности зуба раскол эмали чаще проходит под острым углом, а от вестибулярной (со стороны губы или щеки) — под прямым. Фрактура на корне проходит под углом в медио-дистальном или щечно-оральном направлении. Этот тип перелома может вызывать сильную боль при жевании.
   
   
5. Поперечный (горизонтальный). 1 или 2 линии перелома находится параллельно жевательной поверхности единицы. Этот вид травмы считается самым простым для лечения, особенно если линия перелома прошла по цементу и дентину, но не задела полость. В случае повреждения нерва начнется резкий болевой синдром при жевании или пальпации.Если треснул апекс (вершина корня), то подвижность зуба будет минимальной. Однако она станет значительной в случае перелома середины коронки или корня.
   
   
6. Оскольчатый. На рентгеновском снимке видны множественные переломы (три или более). Фрагменты отделены друг от друга полосами просветления. Расколы могут пересекаться вертикально, горизонтально или косо, образуя «сетку». Однако эти полоски сложно сразу обнаружить, поскольку вначале между осколками присутствует слишком незначительное расстояние. Часто их находят через 1–1,5 года, когда зазоры увеличиваются, происходит смещение и врастание в промежутки соединительной ткани.
   
   
7. Перелом корня. Перелом корня зуба — это раскол цементного слоя дентина с затрагиванием пульпы. Зачастую такая травма сопровождается вывихом фрагмента коронки. Она может сместиться, стать подвижной. Иногда перелом корня затрагивает кости лицевого скелета, а именно альвеолярный отросток.
   
   

Мнение врача

Депульпированные зубы становятся хрупкими. Они более подвержены перелому корня по сравнению с единицами, в которых жив сосудисто-нервный пучок.

Поэтому стоит избегать ситуаций, где есть риск повредить зуб (жевание слишком твердой пищи, удары по лицу и т. д.). Также не стоит допускать развития процессов, которые могут привести к удалению пульпы (глубокий кариес, пульпит, периодонтит).

Диагностика

На этом этапе врачу нужно определить тяжесть случая и подобрать подходящее лечение. В диагностику входят:

1. Осмотр. Врач обращает внимание на то, насколько вскрыт зуб, видно ли пульпарную полость в зоне отлома, травмированы ли ткани полости. Если эмаль стала фиолетового или красного оттенка, это говорит о том, что полость надорвана.
2. Перкуссия и пальпация. Врач аккуратно постукивает по зубу ручкой зонда или пинцетом. Боль во время перкуссии говорит о травме единицы зубного ряда. Этот метод используют, чтобы выявить неочевидные повреждения корня. Во время пальпации он отмечает, насколько подвижна сломанная единица. Может определить линию фрактуры.
3. Рентгенография.Прицельное рентгенологическое исследование четко показывает нарушение целостности контуров зуба, степень тяжести травмы, количество и расположение фрактур, наличие возможных осколков в десневых тканях. На снимке линия перелома выглядит как светлая полоса. Также врач может назначить электроодонтометрическую диагностику. Она помогает определить в каком состоянии нерв и можно ли его сохранить.
4. Компьютерная томография. КТ применяют для уточнения характера патологии. В отличие от плоского рентгеновского снимка, КТ — это трехмерное изображение, которое позволяет лучше рассмотреть пораженную зону, четко локализовать место раскола. Компьютерную томографию применяют при косых медио-дистальных (направленных в сторону, противоположную центру зубного ряда) разломах корневой части или в случаях, когда сложно обнаружить раскол с применением рентгенологической диагностики (например, фрактура перпендикулярна рентгеновскому лучу).

Мнение врача

В современной стоматологии все чаще используют конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ). При диагностике один скан КЛКТ заменяет 3 прицельных рентген снимка.

От обычного КТ ее отличает более объемное исследование объекта, создание разнонаправленного пиксельного (воксельного) 3D изображения. Благодаря этому, возможно визуализировать челюстно-лицевую область без геометрических искажений, просматривать его под разными углами. На основании КЛКТ врач может определить толщину стенки единицы, обнаружить микротрещины в дистальном канале.

Лечение

Протокол лечения зависит от тяжести конкретного случая:

Как лечат перелом коронки зуба

Если разлом неполный, врач зашлифовывает дефект. Для восстановления естественного вида коронки использует керамические вкладки или композитный материал. Применяет также изолирующие прокладки, в случае повреждения дентина.

Если из-за травмы вскрывается пульпарная полость (например, при горизонтальном отломе половины или шейки зуба), то он удаляет нерв и пломбирует корневые каналы. Далее удаляет коронковую часть зуба и пульпы. Корень с остатками живого нерва (или полностью депульпированный) может послужить основой для штифта и искусственной коронки.

Мнение врача

Часто пациенты меня спрашивают: «Всегда ли удаляют коронковую часть, если повреждена пульпа?»

Нет. Например, иногда в случае травмы с минимальным (1 мм в диаметре) повреждением сосудисто-нервного пучка, есть возможность провести лечение перелома способом прямой пульпотерапии. На полость наносят лечебную прокладку из гидроксида кальция. Затем ее закрывают изолирующей прокладкой, восстанавливают единицу композитом. Это метод эффективен только в первые 2 часа после вскрытия пульпы (пока не началось заражение).

Однако есть шанс спасти сосудисто нервный пучок, даже если начался процесс воспаления. В этом случае можно провести частичную пульпотомию. Удаляют верхние слои пораженной полости, чтобы сохранить ее жизнеспособную часть. После этого повреждение закрывают лечебными, изолирующими прокладками и наблюдают за заживлением. Если все в порядке, коронку восстанавливают композитом.

Как лечат перелом корня зуба

Обычно врачи стараются восстановить единицу и сохранить нерв. Но в случае косой/оскольчатой/вертикальной травмы, почти всегда проводят удаление.

Мнение врача

Чистка корневых каналов, экстракция зуба, иссечение десны для удаления фрагментов корня, наложение швов — достаточно травматичные процессы, однако их проводят под анестезией, которая гарантирует отсутствие боли. Максимум, что может почувствовать пациент — легкий дискомфорт из-за самого процесса.

Если произошел горизонтальный отлом в области шейки или апекса (вершины) корня, то лечение будет зависеть от состояния пульпы:

1. Повреждена. Депульпируют полость, чистят апикальное отверстие (верхушка корня, где проходят нервы и сосуды), зуб фиксируют шиной.
2. Не задета. Тогда активизируются клетки, которые образуют новый дентин и цемент — одонтобласты и цементобласты (находятся на внутренней части полости сосудисто-нервного пучка). Чтобы образовалась костная «мозоль», начался процесс сращения тканей, единицу обездвиживают (иммобилизируют) примерно на 5 недель, при помощи шины.

Часто, при травме корня развивается облитерация корневого канала (зарастание полости, отмирание нерва). Из-за этого становится трудно или невозможно провести ревизию пульпарной камеры. Ткани становятся более подвержены влиянию болезнетворных бактерий. В итоге такую единицу просто удаляют.

Лечение коронково-корневого (вертикального) дефекта

Вертикальный перелом, проходящий через корень и коронку встречается достаточно редко и считается тяжелым. В этом случае врач проводит экстракцию зуба с последующей одномоментной имплантацией и временным протезированием.

Еще один эффективный способ лечения — эндодонтическая терапия с вживлением внутриканальных штифтов.

Эндодонтическая терапия — это очистка корневых каналов от инфекции с применением антисептиков.

Что будет, если не лечить

После травмы в образовавшуюся фрактуру могут проникнуть патогенные бактерии. В этом случае в течение 2 недель начинается некроз пульпы, поражения корневых каналов и окружающих зуб костных/мягких тканей. Тогда врачам остается только полное удаление нерва и очистка корневых каналов, а иногда и экстракция зуба.

Важно

Чем дольше пациент тянет с тем, чтобы прийти на прием — тем сложнее и дороже будет лечение.

При прогрессировании и распространении воспалительного процесса на корень зуба, возникает заражение тканей пародонта. Образуются глубокие десневые карманы, которые клинически сопровождаются накоплением гноя и появлением абсцессов. Это, в свою очередь, приводит к образованию свища, что чревато заражением крови.

В этом случае необходимо в срочном порядке удалить зуб (возможно, и не один, если заражение перешло на ткани соседних единиц), провести санацию ротовой полости и лечение антибиотиками.

В итоге для восстановления зубного ряда может понадобиться установить мост или импланты.

Часто задаваемые вопросы

Что можно сделать, перед тем как пойти к врачу?

1. Сделать ротовую ванночку с отварами лекарственных трав (ромашкой) или кипяченой водой комнатной температуры.
2. Принять противовоспалительные препараты с обезболивающим эффектом (ибупрофен, парацетамол).
3. В случае кровотечения аккуратно прикусить ватный тампон или свернутую марлевую салфетку.
4. Постараться обездвижить челюсть.

Как проходит лечение, если сломался зуб мудрости?

Эти единицы самые дальние, до них сложно добраться, чтобы восстановить. Обычно сразу проводят экстракцию.

Источники:

1. Рекомендации международной ассоциации дентальной травмы по диагностике и методам лечения травм зубов.
2. Учебно-методическое пособие С. В. Самсонов, Н. Н. Черченко «Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка».
3. Афанасьев В. В. Травматология челюстно-лицевой области.
4. National Library of Medicine – Diagnosis of cracked teeth using cone-beam computed tomography: literature review and clinical experience
5. Черченко, Н. Н. Ч-50 Вывихи и переломы зубов. Переломы альвеолярного отростка : учеб.-метод. пособие / Н. Н. Черченко, С. В. Самсонов. – Минск : БГМУ, 2013. – 30 с. ISBN 978-985-528-879-5.
6. Diangelis A.J., Andreasen J.O., Ebeleseder K.A., Kenny D.J., Trope M., Sigurdsson A., Andersson L., Bourguignon C., Flores M.T., Hicks M.L., Lenzi A.R., Malmgren B., Moule A.J., Pohl Y., Tsukiboshi M. Guidelines for the Management of Traumatic Dental Injuries: 1. Fractures and Luxations of Permanent Teeth // Pediatr Dent. — 2017; 39(6): 401-411. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29179382/.