Бруксизм

3:17 ночи. Сон ещё «не дозрел» до глубокого, идёт короткое микропробуждение — и вдруг нервная система включает жевательные мышцы. Вы этого не осознаёте, а вот зубы — да. Утром — чувство «уставшей» челюсти, иногда трещинки на керамике и ощущение, что виски «держали потолок». Так проявляется бруксизм — ночной или дневной — поведение, которое запускается в ЦНС, а расплачиваться приходится зубам и височно-нижнечелюстному суставу.

Современные обзоры 2024-2025 гг. подчёркивают, что бруксизм — это многофакторное состояние, тесно связанное со сном, стрессом и иногда с апноэ сна и ГЭРБ, а окклюзия — лишь модифицирующий фактор.

Выделите 7-10 минут на прочтение статьи и узнайте больше о причинах бруксизма, тактике и методах лечения, профилактике.

Что такое бруксизм?

Бруксизм — это повторяющаяся непроизвольная активность жевательных мышц, возникающая во сне или в состоянии бодрствования.

Бруксизм — это не про «один раз сжал от стресса», а про регулярный паттерн, который даёт клинические следы : стираемость зубов, нагрузки на ВНЧС, поломки зубных реставраций.

В международных классификациях выделяют следующие уровни бруксизма:

возможный (по жалобам),
вероятный (есть клинические признаки),
подтверждённый (есть инструментальное подтверждение – ПСГ/ЭМГ).

При этом бруксизм бывает первичным (самостоятельное поведенческо-сонное расстройство) и вторичным — когда он возникает на фоне апноэ сна, ГЭРБ, приёма психотропных препаратов или неврологических состояний. Во втором случае лечить только зубы — мало.

Вред бруксизма определяется не только частотой, но и интенсивностью эпизодов: редкие, но очень мощные ночные сжатия могут нанести больше урона, чем частые слабые дневные. И ещё: бруксизм не всегда слышен и не всегда осознаётся пациентом. Поэтому ориентироваться только на «муж/жена не слышали скрежета» нельзя, нужно смотреть на клинику и фотофиксацию.

Ночной и дневной бруксизм — это не одно и то же

Ночной

Когда происходит: в фазах лёгкого сна и при микропробуждениях, часто «в связке» с изменением дыхания.

Что управляет: стволово-корковые механизмы и системы возбуждения; поэтому он ближе к «расстройствам, связанным со сном», чем к стоматологии.

Что усиливает: фрагментированный сон, недосып, алкоголь перед сном, курение, обструктивное апноэ сна, ночной ГЭРБ.

Что видит стоматолог: фасетки, клиновидные зоны на коронках (керамике/композите), признаки перегрузки имплантатов и ортопедических конструкций.

Важно: у части людей этот бруксизм может быть компенсаторным — помогать удерживать проходимость дыхательных путей. В таких случаях задача — снизить вред, а не «вырубить» бруксизм полностью.

Дневной

Когда происходит: при концентрации, работе за компьютером, в стрессе, за рулём.

Что управляет: поведенческий/психоэмоциональный уровень, привычка «держать зубы вместе», иногда — неправильная поза головы/шеи.

Как выглядит: не обязательно скрежет — чаще сжатие или брасывание/подпирание нижней челюсти.

Чем опасен: длительная нагрузка — миофасциальная боль, провокация симптомов ВНЧС, ускоренная стираемость отдельных зубов/реставраций.

Как лечится лучше всего: обучением, напоминаниями, приложениями, биофидбеком — ночная шина сама по себе дневной бруксизм не устраняет.

Причины бруксизма: сон, стресс, лекарства (и немного окклюзии)

Сон

Фрагментированный сон и микропробуждения → всплеск ЦНС → эпизод бруксизма.
OSA (обструктивное апноэ сна) и верхнепищеводный рефлюкс часто идут в одном кластере с ночным бруксизмом; эпизоды бруксизма могут возникать сразу после эпизода апноэ или рефлюкса.
У таких пациентов «шина без скрининга сна» = высокий риск недолечить причину.

Стресс и психоэмоциональные факторы

Свежие обзоры называют хронический стресс самым воспроизводимым фактором риска бруксизма.
Механизм простой: повышенный кортикальный тонус → легче запускается двигательный паттерн → человек держит зубы в контакте днём и имеет более частые эпизоды ночью.
Поэтому когнитивно-поведенческие и «осознанностные» техники — не «психология ради психологии», а способ снизить частоту эпизодов.

Лекарства

Описан бруксизм на фоне СИОЗС/СИОЗСН, психостимуляторов, некоторых антипсихотиков — чаще через 2–12 недель после старта.
Алгоритм: исключить другие факторы → связать по времени с препаратом → обсудить с врачом замену/снижение дозы на период → шина и контроль симптомов.

Окклюзия

На 2024–2025 гг. нет данных, что изолированно окклюзия вызывает бруксизм; это только модификатор нагрузки (если есть высокая пломба/коронка — она перегружается первой).

Диагностика бруксизма: как понять, что это не просто привычка

Клинический осмотр

Что ищут: полированные фасетки, локальную или генерализованную стираемость, трещины керамики, отпечатки зубов на слизистой щёк/языка, гипертонус/болезненность жевательных и височных мышц.
Зачем: это объективные признаки регулярной мышечной нагрузки, а не одноразового стресса.

Анамнез сна и дневного поведения

Спрашивают про храп, остановки дыхания, частые пробуждения, изжогу по ночам, тревогу, длительную работу за ПК.
Зачем: если ночной сон «дырявый» – почти гарантированно будет больше эпизодов бруксизма.

Осмотр женщины с бруксизмом у стоматолога

Дневники/приложения для дневного бруксизма

Пациент 1–2 недели отмечает эпизоды сжатия/подпора челюсти.
Зачем: даёт понимание частоты и контекста (работа, вождение, спорт) → можно точечно менять поведение.

Фотопротокол и окклюзиограмма

Фиксируется степень стираемости и перегрузки сейчас.
Зачем: без исходных фото нельзя доказать, что через 6 мес стало хуже.

Инструментальная диагностика (ЭМГ, домашние устройства, ПСГ)

Показывается пациенту, что частота и сила эпизодов реальны, а не «вам кажется».
Используется, если: тяжёлый ночной бруксизм, сочетание с апноэ/ГЭРБ, планируется дорогое протезирование, жалобы не совпадают с клиникой.

Лечение бруксизма: от простого к продвинутому

1. Обучение + гигиена сна (база для всех)

«Губы вместе – зубы раздельно», «зубы соприкасаются только при еде/глотании/речи».
Сон ≥ 6–7 ч, отказ от алкоголя и никотина вечером, не есть за 2–3 ч до сна.

Почему это важно: без стабилизации сна и поведения шина → только защита зубов, но не снижение частоты.

2. Контроль дневного бруксизма

Таймеры/приложения, стикеры на монитор, биообратная связь (ЭМГ-наушники/браслеты).

Цель: снизить суммарную суточную нагрузку на мышцы и сустав, чтобы ночные эпизоды проходили легче.

3. Окклюзионные шины

Жёсткая стабилизационная акриловая (верхняя/нижняя) – «золотой» вариант при ночном бруксизме и при наличии ортопедических конструкций.

Варианты: репозиционные, частичные, 3D-напечатанные – выбор по суставу и по реставрациям.

Что даёт: перераспределение нагрузки, защита керамики и имплантатов, снижение мышечной активности у части пациентов.

4. Поведенческая и психотерапевтическая работа

Работа со стрессом, КБТ при тревоге/бессоннице.
Особенно показано при выраженном дневном бруксизме и у «кламперов» (кто держит зубы сжатыми всё время).
Это та часть, которую нельзя «заменить» стоматологом.

5. Физиотерапия / мануальные техники / ЛФК

Цель: снять миофасциальный компонент и упростить шинирование.

Особенно полезно, если пальпируется болезненная жевательная и есть головные боли напряжения.

6. Локальное лечение коморбидности

OSA → СРАР или МРА, ГЭРБ → гастроэнтеролог, бессонница → сомнолог.
После коррекции сна частота ночного бруксизма может снизиться без усиления стоматологической части.

Ботулотоксин при бруксизме: что полезно знать

По данным систематических обзоров 2024–2025 гг., ботулотоксин:

снижает боль и мышечную гиперактивность у пациентов с тяжёлым/резистентным бруксизмом и ТМД;
эффект 3–6 мес, затем нужна повторная инъекция;
исследования гетерогенны, поэтому метод не считается первой линией.

Что стоит расписать пациенту/врачу:

1. Кому точно показан

выраженная гипертрофия жевательных;
повторные поломки реставраций/имплантатов на фоне уже носящейся шины;
бруксизм на фоне неврологического/психиатрического лечения, когда нельзя отменить препарат;
выраженная мышечная боль, не купируется шиной и физиотерапией.

2. Куда колют

базово – жевательные мышцы 2–3 точки;
по ситуации – височные, иногда медиальная крыловидная (при выраженном тризме и боковом компоненте).

Выбор мышцы зависит от паттерна по ЭМГ и жалобам.

3. Что контролировать

силу жевания (особенно у пациентов с тотальными работами);
симметрию лица;
стабильность прикуса, если есть длинные протезные пролёты.

4. Когда осторожно/не надо

пациенты с тонким лицом и важной эстетикой нижней трети;
тотальные съёмные протезы, где нужна хорошая мышечная стабилизация;
не лечит причину бруксизма (сон/стресс) – всегда в комплексе.

При повторных инъекциях возможна атрофия и потребность «поддерживать» результат.

Бруксизм + апноэ + ГЭРБ: как лечить в связке

С 2024 г. в исследованиях всё чаще подчёркивается, что сонный бруксизм, OSA и ГЭРБ образуют «сетку» взаимных триггеров: эпизод апноэ → микропробуждение → активация жевательных → возможно, короткий бруксизм.

Как это лечить:

Скрининг всех бруксеров с ночными жалобами на OSA/ГЭРБ.
Если есть OSA → приоритет сомнологу. СРАР или индивидуальное МРА часто сами уменьшают частоту эпизодов бруксизма, потому что исчезают провоцирующие микропробуждения.
Если есть ГЭРБ → гастроэнтеролог + коррекция питания + позиционная терапия. Это снижает ночные «подскоки» и, соответственно, мышечные эпизоды.
Шина у таких пациентов всё равно нужна, но уже как элемент защиты зубов/работ, а не как «единственное лечение».

Обсуждение плана лечения пациента с бруксизмом

Как сохранить зубы при бруксизме: стратегия для ортопеда и имплантолога

Новые обзоры по имплантатам и бруксизму (2024–2025) чётко показывают: у бруксеров больше технических и механических осложнений – от 17–23% и до 2,2–4,7-кратного роста риска по сравнению с небруксерами. Это в первую очередь поломки компонентов, сколы керамики, раскручивание винтов.

Что имеет смысл делать:

Всегда скрининг на бруксизм до протезирования. В карте прямо фиксировать: клинические признаки + жалобы + фото.
Окклюзия «имплантат-защищён»: минимум эксцентриков по имплантатам, максимум – по зубам; по возможности – клыковая или группа передних в латерали.
Материалы и конструкции: монолитная циркония/металл-керамика с усиленной толщиной, избегать длинных консолей и тонкой фрезеровки в зоне контактов.
Ночная жёсткая шина – по умолчанию для: тотальных работ, multiple implants, тонких керамических виниров, случаев с уже отмеченной стираемостью. Она снижает концентрацию напряжений на 30–70% в моделях и повышает выживаемость реставраций по реальным наблюдениям.
Контроль каждые 6 мес: фото стираемости + проверка окклюзии на имплантатах + осмотр шины (фасетки на шине = активный бруксизм).
Если ломается несмотря на шину → рассмотреть ботулотоксин (BoNT-A) + пересмотр окклюзионной схемы.

Как предупредить осложнения от бруксизма?

Да — предотвратить осложнения можно практически всегда:

обучаем «губы вместе — зубы раздельно».
нормализуем сон и лечим коморбидность.
ставим защиту (шина).
фиксируем изменения (фото/оттиски/сканы) и сравниваем.

Это и есть реальная профилактика, а не «не волнуйтесь».

Вопросы-ответы

Бруксизм надо «вылечить» или «контролировать»?
Контролировать. Полностью убрать ночные мышечные эпизоды нельзя, да и не всегда нужно; цель – чтобы они не ломали зубы/протезы и не провоцировали боль.
Шина лечит бруксизм?
Нет. Шина защищает зубы и конструкции и у части пациентов снижает мышечную активность, но она не убирает причину (сон, стресс, лекарства). Поэтому шина + работа с факторами.
Как понять, что у меня именно ночной бруксизм, а не просто стираемость зубов от возраста?
Есть утренняя мышечная тяжесть/болезненность, партнёр слышит скрежет, на шине появляются свежие фасетки, есть сопутствующие ночные жалобы – это в пользу активного ночного бруксизма. Фотосравнение за 6–12 мес добивает сомнения.
Можно ли сразу сделать ботокс и не мучиться?
Только если уже пройдены базовые шаги (обучение, шина, работа со сном/стрессом) и остаётся выраженная симптоматика или поломки. И помнить про временный эффект и возможную атрофию.
Что делать с бруксизмом у пациента с зубными имплантатами?
Обязательная жёсткая шина, контроль окклюзии каждые 6 мес, работа со сном и стрессом. При повторных поломках – рассмотреть ботулотоксин и перерасчёт окклюзионной схемы.
Ребёнок (подросток) скрипит зубами – это бруксизм?
Не всегда. У детей чаще кратковременный и самопроходящий сонный бруксизм, связанный с созреванием сна/нервной системы; лечат, если есть стираемость, боль, апноэ или ортодонтические риски. Тут нужен педиатр/детский стоматолог.